様式第１号（第６条関係）
長与町長　様
　　年　　月　　日

長与町子育て世帯移住支援補助金交付申請書兼請求書

　長与町子育て世帯移住支援補助金交付要綱第６条第１項の規定により、次のとおり補助金を交付されるよう申請します。また、補助金の交付決定があった場合は、下記の金額を請求します。

記

　　　　　　　　交付申請額及び請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　・申請者欄
ふりがな	　	性別	生年月日	
氏名	　　		西暦　　　　　　年　　　月　　　日	
住所	〒
　	
メールアドレス	　	電話番号		

・世帯の人数
同時に移住した世帯員の人数
（申請者の数は含まない）	　　人　	

・各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※
裏面「長与町子育て世帯移住支援補助金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について		Ａ 誓約する		Ｂ 誓約しない	
裏面「長与町子育て世帯移住支援補助金に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		Ａ 同意する		Ｂ 同意しない	
世帯員がいずれも、暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者でないこと。		Ａ 関係を有しない		Ｂ 関係を有する	
必要な場合には、町長が長崎県警察本部に照会することについて		Ａ 承諾する		Ｂ　承諾しない	
日本人である、又は外国人であって、永住者、日本人の配偶者等、永住者の配偶者等、定住者若しくは特別永住者のいずれかの在留資格を有している。		Ａ 該当する		Ｂ 該当しない	
長与町子育て世帯移住支援補助金の交付申請日から５年以上継続して長与町に居住し、かつ、就業又は創業する意思について		Ａ 意思がある		Ｂ 意思がない	
(就業の場合のみ記載）
転勤、出向、出張、研修等による勤務地の変更ではなく、新規の雇用である。		Ａ 該当する		Ｂ 該当しない	
※　各種確認事項のＢに○を付けた場合は、補助金の支給対象となりません。
・転入元の住所
住所	〒
　	

・交付決定後の振込先　※振込口座通帳の表紙の裏の写を添付してください。
次の口座については、私が使用する口座に間違いありません。
金融機関名	　銀行・金庫
　組合	（金融機関コード）	
支店名等	本店・支店	（本支店コード）	
預金種別	1.普通 2.当座
(該当するものを○で囲んでください)	
口座番号		
フリガナ
口座名義人		

（注）ゆうちょ銀行の場合は、他金融機関からの振込の受取口座として利用する際の
店名、店番、預金種目及び口座番号を記入してください。

長与町子育て世帯移住支援補助金の交付申請に関する誓約事項

１　長与町から長与町子育て世帯移住支援補助金交付制度に関する報告を求められた場合は、それに応じます。（長与町子育て世帯移住支援補助金交付要綱第８条）。
２　以下の場合は、長与町子育て世帯移住支援補助金交付要綱第９条に基づき当該金額の補助金を返還します。
⑴　偽りその他不正の手段によって補助金の交付を受けた場合
⑵　補助金の交付申請日から５年以内に本町から他の市町村に転出した場合（申請者の転勤等による転出も含む）

長与町子育て世帯移住支援補助金に係る個人情報の取扱い

１　この申請に際して得た個人情報は、子育て世帯移住支援補助金の対象要件の審査、決定通知及びその交付、アンケート調査の実施並びに本件補助事業の実績資料作成の目的のために利用します。
２　子育て世帯移住支援補助金の居住地要件に関する審査のため、町が保有する住民票等の情報を利用する場合があります。