様式第1号（第5条関係）

水道料金等減免申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　長与町長　　　            様

申請者　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　

　　次のとおり水道料金等の減免を申請します。	
使用者番号	　　　　　　　－　　　　　　　－	
水栓住所
（申請者住所と異なる場合、記入してください）	　　　　　　　　 郷　　　　　 番地
　　　　　　　　丁目　　　　　 番　　　　　　号	
減免申請理由
（該当する番号に〇をつけてください）	
　１　給水装置等の破損等による漏水

　２　給水制限又は水道施設の維持管理上の工事等による赤水

　３　火災等の災害

　４　その他
　　　　　理由：

	
漏水及び
修理状況	　別紙修繕工事報告書のとおり	
還付金振込
金融機関名	　　　　　　　銀行　　　　　　支店	
　口座名義人氏名（カタカナ）	
	　           口座番号
            
普・当