様式第6号(第17条関係)

長与町成年後見制度利用支援事業〈審判請求費用助成事業〉報告書兼精算書

年　　月　　日　　
　長与町長　　　　様

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　　年　月　日付けで交付決定を受けた審判請求費用助成事業について、長与町成年後見制度利用支援事業実施要綱第17条第1項の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告し、精算します。

本人	氏名	　	
	住所	〒　　　-

電話　　　　（　　　　）　　　　	
	性別	男・女	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	
本人との続柄		
１　概算額（交付決定額）　　　　　　　　　　　　円	
２　精算額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　【内訳】　収入印紙　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　郵便切手　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　鑑定費用　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　戸籍謄本　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　成年後見用診断書　　　　　　　　　　円
　　　　　　その他　　　　　　　　　　　　　　　円	
３　残額（２－１）　　　　　　　　　　　　　　　円	

【添付書類】
　(1)　審判請求に要した費用が確認できる書類
　(2)　その他町長が認める書類
　(3)　長与町成年後見制度利用支援事業〈審判請求費用助成事業〉追加請求書（様式第７号）（精算額が概算額を超えている場合）

【備考】
精算後の残額が発生した場合は、速やかに町長に返還する。