様式第8号(第21条関係)
長与町成年後見制度利用支援事業〈成年後見人等報酬助成事業〉申請書

年　　月　　日　　

　長与町長　　　　様

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　長与町成年後見制度利用支援事業実施要綱第21条の規定に基づき、成年後見人等の報酬の助成について、次のとおり申請します。
本人	氏名	　	電話番号	　	
	住所	〒	
	性別	男・女	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	
成年後見人等	氏名	　	電話番号	　	
	住所	〒	
生活保護受給の有無	有(　　　　年　　月　　日～)　　・　　無	
法定後見の類型	後見　　　　　保佐　　　　　補助	
申請額	　報酬付与の審判による報酬額　　　　　　　　　　円
　報酬付与対象期間　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日
　対象期間の内、施設入所等の期間
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日
　施設等の名称：
　施設等の所在地：	
添付書類
　(1)　財産状況のわかる書類(家庭裁判所に提出した財産目録の写し等) 
　(2)　報酬付与の審判決定書の写し
(3)　保護受給証明書(生活保護受給者の場合)
(4)　登記事項証明書（成年後見人等が申請する場合）