様式第１号（第４条関係）
長与町長　様
年　　月　　日　

移住支援金交付申請書

　長与町移住支援金交付要綱に基づき、移住支援金の交付を申請します。

１　申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			西暦　　　年　　月　　日	
住所	〒	
メールアドレス		電話番号		

２　移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）
単身・世帯		単身		世帯		
世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない）		人	子の加算を受ける場合の帯同者数		人	
移住支援金の種類		就業		テレワーク		関係
人口		創業		

３　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※
別紙１「移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について		Ａ．誓約する		Ｂ．誓約しない	
別紙２「移住支援金に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		Ａ．同意する		Ｂ．同意しない	
世帯員がいずれも、暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者でないこと。		Ａ．関係を有しない		Ｂ．関係を有する	
日本人である、又は外国人であって、永住者、日本人の配偶者等、永住者の配偶者等、定住者、特別永住者のいずれかの在留資格を有している。		Ａ．該当する		Ｂ．該当しない	
申請日から５年以上継続して、長与町に居住し、かつ、就業・創業する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
(就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係		Ａ．３親等以内の親族に該当しない		Ｂ．３親等以内の親族に該当する	
(就業の場合のみ記載）
転勤、出向、出張、研修等による勤務地の変更ではなく、新規の雇用である。		Ａ．該当する		Ｂ．該当しない	
(テレワークの場合のみ記載）
長与町への移住の意思について		Ａ．自己の意思である		Ｂ．所属からの命令である	
※　各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。

４　転出元の住所
住所	〒	

５　（東京23区の在勤者に該当する場合のみ記載）東京23区への在勤履歴
期間	就業先	就業地	

			

			

・住民票を移す直前の10年間のうち、通算5年以上、東京23区内への通勤をしていた履歴を記載
・住民票を移す直前に、連続して1年以上、東京23区内への通勤をしていた履歴を記載
・東京23区への在勤後、移住前に東京23区以外での在勤履歴があれば記載	

６　（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署		
住所	〒	
勤務先へ行く頻度	週 ・ 月 ・ 年　　　回程度 ／ 行くことはない ／ その他(　　　　　　　　)	

管理コード（長崎県及び長与町使用欄）		

様式第１号　別紙

移住支援金の交付申請に関する誓約事項

１　長崎県移住支援事業及び長与町移住支援金に関する報告又は立入調査について、長崎県及び長与町から求められた場合には、それに応じます。

２　以下の場合には、移住支援事業、マッチング支援事業及び創業支援事業実施要領（平成３１年４月２６日付け長崎県３１地づ第５９号。以下「県実施要領」という。）及び長与町移住支援金交付要綱に基づき、移住支援金の全額又は半額を返還します。

(1)　移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額
(2)　移住支援金の申請日から３年未満に長与町から他の市区町村へ転出した場合：全額
(3)　移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：全額
(4)　県実施要領に基づく創業支援金の交付決定を取り消された場合：全額
(5)　移住支援金の申請日から３年以上５年以内に長与町から他の市区町村へ転出した場合：半額

３　２(2)及び(5)について、長与町から県内の他の市町へ転出した場合は、返還すべき額の４分の１について返還します。
ただし、県内の市町であって県実施要領に定める移住支援金の給付を実施していない市町又は県外の市区町村へ転出した場合は、２の各区分に応じて全額又は半額を返還します。

移住支援金に係る個人情報の取扱い

　長与町は、長与町移住支援金の申請に際して得た個人情報について、対象要件の審査、決定通知及びその交付、アンケート調査の実施並びに本件補助事業の実績資料作成の目的のために利用します。
　また、長与町は、当該個人情報について、他の都道府県において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村に提供の目的のために利用します。