様式第1号(第4条関係)

長与町小規模修繕・維持工事等契約希望者登録申請書

年　　月　　日　　
　長与町長　　　　様

　長与町小規模修繕・維持工事等契約希望者登録制度実施要綱に基づいて登録を申請します。
住所又は所在地	〒　　―
　長与町	
ふりがな
商号又は名称	　	申請印	
	　	　	
ふりがな
代表者職・氏名	　		
	　		
電話番号	　	FAX番号	　	
※申請印は、見積書や契約書に使用することとなるものです。法人の場合は代表取締役印を、個人事業者主の場合は、実印でなくてもかまいませんが、実印に準じる銀行印等を使用してください。

希望業種(5業種以内)　受注を希望する順序で記載してください。
番号	登録希望業種
(別表の小規模修繕・維持工事等の種類から選定してください)	具体的な内容	許可・免許を有する場合、その種類・名称等	経験年数	
1	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	
※許可・免許が必要な業種は、それらを受けている場合のみ申請できます。名称等を記入し許可証等の写しを添付してください。
※上下水道の修繕等については、給排水設備工事事業者の指定が必要となります。指定を受けられていない場合は併せて申請を行ってください。(詳しくは水道局へお尋ねください。)