様式第4号(第8条関係)

長与町小規模修繕・維持工事等契約希望者登録廃止届

年　　月　　日　　
　長与町長　　　　様

　このたび下記のとおり、長与町が発注する小規模修繕・維持工事等の契約について、登録の廃止を希望しますので届出します。
住所又は所在地	〒　　―
　長与町	
ふりがな
商号又は名称	　	
	　	
ふりがな
代表者職・氏名	　	
	印　	
電話番号	　	FAX番号	　	

記

　廃止を希望する事由に○印を付けてください。その他の事由があれば記載してください。
　1　廃業
　2　登録を辞退
　3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)