様式第4号(第10条関係)
年　　月　　日　
　
　長与町長　　　　　様
補助対象者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　
変更承認申請書
　
　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた長与町高度処理型浄化槽設置整備事業補助金について、申請内容を下記のとおり変更したいので、長与町高度処理型浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第10条第1項の規定により変更の承認を申請します。
　
記
　
　1　変更しようとする事項　次の各号のうち該当するものに○を付けて下さい。
(1)　補助金申請内容の変更
(2)　補助事業の中止
(3)　補助事業の廃止
　2　変更しようとする理由
　
　備考　補助申請内容の変更の場合は、変更部分に関係する書類を添付してください。