様式第6号(第11条関係)
年　　月　　日　
　長与町長　　　　様
　
補助対象者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　
長与町高度処理型浄化槽設置整備事業補助金実績報告書
　
　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号をもって補助金の交付決定の通知を受けた高度処理型浄化槽の設置が完了したので、長与町高度処理型浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第11条の規定により、関係書類を添え、下記のとおり報告します。
　
記
　　
添付書類　(1)　領収書写し（本体、本体設置、流入・排出管、電気、宅内配管、 便槽撤去）
　　　　　(2)　業務委託契約書の写し(浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者)
　　　　　(3)　浄化槽法定検査依頼書の写し及び法定検査受検確約書（様式第6号）
　　　　　(4)　登録浄化槽管理票(C票)
　　　　　(5)　浄化槽工事検査報告書
　　　　　(6)　施工中及び完成後の写真(ただし完成後の写真は3枚提出)