様式第9号(第13条関係)
　
長与町高度処理型浄化槽設置整備事業補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号で、額の確定(決定)のあった長与町高度処理型浄化槽設置整備事業補助金を、下記のとおり請求します。
　　
　　　　　　　　　　　　円
　　
　　 年　　月　　日
　　長与町長　　　　様
(補助対象者)
請求者　 住　所　    　　　　     　　　　　　 　
氏　名　　　　　　　         　　　　 　
ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　口座振込：　 　　　　　　　　　　銀行 　 　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　普通　・　当座　　 No.　　　　　　　　　
　　　　　　　　名義人(カタカナ) 　　　　　　　　　　　　　　
　
※　請求者と口座名義人の氏名が異なる場合は、委任状を添付してください。