様式第1―2号(第8条関係)
長与町ファミリーサポートセンター入会申込書(協力会員)
会員番号	No.	入会日	年　　月　　日	退会日	年　　月　　日	
※協力会員は、長与町の住民のみお申込みいただけます。
ふりがな		写真	
氏名			
住所	〒851―21　　　長与町		
電話番号	TEL　　　　　　　　(　　　　　)		
	携帯電話		
生年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　(　　　　　歳)		
職業	　1．　主婦・無職　5．その他(　　　　　　)
　2．　フルタイム
　3．　パートタイム
　4．　自営業	(勤務先)

(勤務先電話番号)
	
同居家族	　1．　配偶者：　　　　あり　・　なし	
	　2．　子ども：　(　　　　)歳・(　　　　)歳・(　　　　)歳・(　　　　)歳	
	　3．　　親　：　　　　あり　・　なし	
	　4．　その他：	
ペット等	犬(　屋内　　・　　屋外　)　　猫　　　　　小鳥　　　　　その他(　　　　　　　　)	
協力できる子どもの年齢	0歳・1歳・2歳・3歳・4歳・5歳・6歳・小学生(1～3年生・4～6年生)	
希望託児場所		
社会活動の経験	ボランティア(　　　　　　　　　　)　　その他(　　　　　　　　　　)	
資格	運転免許　・　保育士　・　幼稚園教諭　・　小中学校教諭　・　看護師
保健師　　・　助産師　・　ヘルパー　　・　子育て経験　　・　その他(　　　　　　　　　)	
協力できる時間帯	　　週(　　　　　)日程度　　　　　1日(　　　　　)時間程度	
	　　概ねいつでも可　　　その他(　　　　　　　　　　　)	
	時間帯	月	火	水	木	金	土	日	備考	
	：　　　　　～　　　　　：									
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≪動機、経験等をお書きください。≫	

	

個人情報の取扱い	ご記入いただいた個人情報は、長与町ファミリーサポートセンター事業の実施のための必要な連絡及び情報提供(援助活動に係る利用会員に対する提供を含みます。)、事業の実績把握、アンケート調査及び統計資料の作成のために利用します。	
事故発生時の対応に関する同意事項	□本事業における援助活動の実施時に、万一事故が発生した場合における対応方法及び補償内容に関する説明を受け、これらの対応方法及び補償内容に異存ありません。