様式第4号（第10条関係）
長与町ファミリーサポートセンター退会届
　　　　年　　　　月　　　日
長与町長様

会員氏名　　

　　　　　年　　月　　日付けをもって、長与町ファミリーサポートセンターを退会するので、届け出ます。
　あわせて、会員証等を返却するとともに、長与町ファミリーサポートセンター事業実施要綱第９条第１項の規定を遵守します。

　氏　　名		
　住　　所		
　電　　話		
　会員番号	利用 ・ 協力 ・ 両方　　　会員№