様式第4号(第7条関係)	簡易な収入見込額の申立書
【家計急変者】	ひとり親世帯以外用	

	
	〇「低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）申請書」と一緒にご提出ください。
〇 下記にある【要件１】及び【要件２】の両方を満たす場合に支給の対象となります。		
	
	①　下記にチェック（レ）してください。		
	　 □ 食費等の物価高騰の影響により、家計が急変しました。		
　→【要件1】①にチェックが入っていること。
　　　※申請者（③-１、③-２で収入が高い方）が食費等の物価高騰の影響で、家計が急変した場合にチェックしてください。	
	②-1　申請者の令和５年1月以降の任意の月の収入(1か月)の内訳及びその合計額をご記入ください。		
	　令和　　　　 年　　　 月	注意事項		
	収入	給与収入【A】									円	※給与収入がある場合にご記入ください。
※給与明細書などの収入額が分かる書類をご提出ください。		
		事業収入又は不動産収入
【B】									円	※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。
※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。		
		年金収入【C】									円	※公的年金収入（非課税除く）がある場合にご記入ください。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書
　などの支給額がわかる書類をご提出ください。		
	収入合計額【A + B + C】									円	※青枠の収入額の合計額をご記入ください。		
　　　※複数の職に就いている方は、全ての収入について記入してください。
　　　※上記以外の収入については記入不要です。	×12	
	③-1　申請者の収入合計額を12倍した金額をご記入ください。		
	年間収入見込額(申請者)									円			

	②-2　配偶者等の令和５年１月以降の任意の月の収入(1か月)の内訳及びその合計額をご記入ください。		
	　令和　　　 年　　　 月　(※基本的に②申請者と同じ「年月」としてください)	注意事項		
	収入	給与収入【A】									円	※給与収入がある場合にご記入ください。
※給与明細書などの収入額が分かる書類をご提出ください。		
		事業収入又は不動産収入
【B】									円	※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。
※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。		
		年金収入【C】									円	※公的年金収入(非課税除く)がある場合にご記入ください。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書
　などの支給額がわかる書類をご提出ください。		
	収入合計額【A + B + C】									円	※青枠の収入額の合計額をご記入ください。		
　　　※複数の職に就いている方は、全ての収入について記入してください。
　　　※上記以外の収入については記入不要です。	×12		
	③-2　配偶者等の収入合計額を12倍した金額をご記入ください。		
	年間収入見込額(配偶者等)									円			
	
	④　③-1(申請者)の年間収入見込額が③-2(配偶者等)より高いことを確認して、申請者について限度額を記入してください。		
	非課税相当収入限度額									円			
	※　③-1(申請者)の年間収入見込額が③-2(配偶者等)より高いことを確認して、申請者について非課税相当収入限度額を記入してください。
※　限度額は、下の早見表から、申請者の申請時点の「世帯の人数」にあてはまる金額を記入してください。
※　申請者が申請時点で、障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合は、非課税収入限度額は２０４．３万円としてください。
※　給与収入、事業収入等、いずれの収入についても以下の早見表を利用してください。

〈早見表〉		
	世帯の人数(注)	非課税相当収入限度額	　　　(注)世帯人数は、以下の合計人数です。
　　　・申請者本人
　　　・同一生計配偶者（収入金額１０３万円以下の者）
　　　・扶養親族（１６歳未満の者も含む）		
	２人　(例) 夫(婦)子１人	１３７．８万円			
	３人　(例) 夫婦子１人	１６８．０万円			
	４人　(例) 夫婦子２人	２０９．７万円			
	５人　(例) 夫婦子３人	２４９．７万円			
	６人　(例) 夫婦子４人	２８９．７万円			
	→ 【要件2】申請者について、③-1 年間収入見込額が  ④非課税相当収入限度額以下であること。
　　 ※表面の【要件２】を満たさない場合でも、「簡易な所得見込額申立書」(水色)の要件を満たすことにより支給の対象となる場合があります。
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 【確認事項】（各項目のチェック欄（□）に『レ』を入れて頂き、氏名をご記入ください。）	
	    □ 【要件】に該当します。　　□　収入額が分かる書類（給与明細書や年金額改定通知書等）を提出しています。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　(注) 収入が0円の場合は、別途、自身の収入の状況等の詳細について記載した申立書の提出を求める場合があります。

    □　今後１年間に収入の多い時期がある、臨時の収入がある時期があるなどの事情により、今後１年間の収入見込額が収入基準額を上回ることが明らかであるものではありません。

　　□　本申立の内容に相違ありません。
            令和　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　申請者氏名
 
  　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　配偶者等氏名