様式第3号（第5条第2号関係）
	福祉医療費　　　　公費負担者番号
受給者証　　　　受給者番号	
支給対象者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日

住所

受給者氏名

有効期間　　　　　　　　　　始期
　　　　　　　　　　　　　　終期

交付年月日

長与町　　　　　　　　　　	
備考○公費負担者番号は、80420573と表示のこと。
　　○受給者番号は、一連番号とすること。

注意事項
1　この証は、長与町長が定める医療機関等であなたが福祉医療費の支給を受ける資格があることを証する書類ですから大切に保管してください。
2　診療を受けるときは、この証を健康保険証と一緒に医療機関等の窓口に提示してください。現物給付による医療費助成を受けることができます。
3　以下の場合は現物給付による医療費助成を受けることができません(償還払いで助成されますので、後日長与町に申請してください)。
①	この証の提示がない場合
②	現物給付可能な医療機関以外で受診した場合
4　次のときは、速やかに届け出てください。
　①　氏名、住所、加入している健康保険証等に変更があったとき
　②　登録してある福祉医療費の振込口座(償還払い用)に変更があったとき
5　長与町からの転出、死亡、生活保護受給等により受給資格を失ったときは、この証を返還してください。
6　この証は、他人に貸与し、又は譲渡してはなりません。

お問い合わせ　　　長与町役場　　課(　―　)