様式第4号（第5条第3号関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(表面)

　　　　福祉医療費受給者証

　　　　受給者番号

支給対象者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　性別

生年月日

住所

受給者氏名

有効期間　　　　　　　　　　　始期
　　　　　　　　　　　　　　　終期

交付年月日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　償還　　　　長与町	

(裏面)
注意事項
1．この証は、長与町長が定める医療機関等であなたが福祉医療費の支給を受ける資格があることを証する書類ですから大切に保管してください。
2．医療費の支給を受ける際は、医療機関等での受診後、保険診療分の明細のわかる領収書を福祉医療費支給申請書に添えて、長与町に申請してください。
3．次のときは、速やかに届け出てください。
　　①氏名、住所、加入している健康保険証等に変更があったとき
　　②登録してある福祉医療費の振込口座に変更があったとき。
4．長与町から転出、死亡、生活保護受給、婚姻(事実婚含む)、所得超過等により受給資格を失ったときは、この証を返還してください。
5．この証は、他人に貸与し、または譲渡してはなりません。

お問い合わせ　　　長与町役場　　課(　―　)