様式第5号（第6条第1号関係）
重度心身障害者医療費受給者台帳
受給者番号	　	作成日　　　　年　月　日	
フリガナ
氏名	　	生年月日	　	性別	　	
		世帯主氏名	　	
住所	　	電話番号	　	
障害区分	　	等級	　	手帳番号	　	
1	保険種別	　	被保険者名	　	勤務先	　	
	住所	　	続柄	　	
	被保険者記号番号	　	保険者名	　	
	所在地	　	附加給付	　	
	年度	　	受給者番号	　	結果	　	決定日	　	
	有効期限	　始　　　　　　　　　　～終	証交付日	　	
　	保険種別	　	被保険者名	　	勤務先	　	
	住所	　	続柄	　	
	被保険者記号番号	　	保険者名	　	
	所在地	　	附加給付	　	
	年度	　	受給者番号	　	結果	　	決定日	　	
	有効期限	　始　　　　　　　　　　～終	証交付日	　	
　	保険種別	　	被保険者名	　	勤務先	　	
	住所	　	続柄	　	
	被保険者記号番号	　	保険者名	　	
	所在地	　	附加給付	　	
	年度	　	受給者番号	　	結果	　	決定日	　	
	有効期限	　始　　　　　　　　　　～終	証交付日	　	
　	保険種別	　	被保険者名	　	勤務先	　	
	住所	　	続柄	　	
	被保険者記号番号	　	保険者名	　	
	所在地	　	附加給付	　	
	年度	　	受給者番号	　	結果	　	決定日	　	
	有効期限	　始　　　　　　　　　　～終	証交付日	　	
　	保険種別	　	被保険者名	　	勤務先	　	
	住所	　	続柄	　	
	被保険者記号番号	　	保険者名	　	
	所在地	　	附加給付	　	
	年度	　	受給者番号	　	結果	　	決定日	　	
	有効期限	　始　　　　　　　　　　～終	証交付日	　	
資格発生日	　	
資格喪失日	　	理由	　	
振込先	金融機関	口座区分／口座番号	口座名義人