様式第6号（第6条第2号関係）
受給者台帳
受給者番号	　	作成日　　　　年　月　日　	
受給者	氏名	受給者との続柄	性別	生年月日	別居の住所	
	　	　	　	　	　	
世帯員	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
1	保険種別	　	被保険者名	　	生年月日	　	
	被保険者住所	　	続柄	　	
	被保険者記号番号	　	保険者名	　	
	所在地	　	附加給付	　	
	受給者番号	　	結果	　	更新日	　	審査結果	
	有効期限	　始　　　　　　　　　　～終	証交付日	　	　	
　	保険種別	　	被保険者名	　	生年月日	　	
	被保険者住所	　	続柄	　	
	被保険者記号番号	　	保険者名	　	
	所在地	　	附加給付	　	
	受給者番号	　	結果	　	更新日	　	審査結果	
	有効期限	　始　　　　　　　　　　～終	証交付日	　	　	
　	保険種別	　	被保険者名	　	生年月日	　	
	被保険者住所	　	続柄	　	
	被保険者記号番号	　	保険者名	　	
	所在地	　	附加給付	　	
	受給者番号	　	結果	　	更新日	　	審査結果	
	有効期限	　始　　　　　　　　　　～終	証交付日	　	　	
　	保険種別	　	被保険者名	　	生年月日	　	
	被保険者住所	　	続柄	　	
	被保険者記号番号	　	保険者名	　	
	所在地	　	附加給付	　	
	受給者番号	　	結果	　	更新日	　	審査結果	
	有効期限	　始　　　　　　　　　　～終	証交付日	　	　	
資格発生日	　	
資格喪失日	　	理由	　	
振込先	金融機関	口座区分／口座番号	口座名義人