様式第8号（第7条関係）
番　　　号
年　月　日

　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　印

福祉医療費受給資格認定申請却下通知書

　　年　　月　　日付をもって申請された福祉医療費受給資格につきましては、下記の理由により資格がありませんのでお知らせします。

記

　　理由

　この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に長与町長に対して審査請求をすることができます。
　　　また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定があったことを知った日から6か月以内に、町を被告として(訴訟において町を代表するものは町長となります。)当該訴えを提起することができます。ただし正当な理由がない限り、この決定から1年を経過したときは、提起することができません。