様式第9号（第9条関係）
福祉医療費受給資格更新申請書(　　　　)	
　	支給対象者	申請者(受給者)	
フリガナ	　	性別	　	性別	
氏名	　	　	　	　	
生年月日(年齢)	
(　　歳)	
(　　歳)	
住所	　	　	
受給資格等	　	等級	　	
	交付番号	　	障害区分	　	
医療保険	医療保険の名称	　	記号番号	　	
	被保険者氏名	　	保険者番号	　	
	発行機関の所在地	　	
支払希望金融機関名
(申請者名義)
※変更がある場合のみ記入	※普通口座のみ	銀行・信用組合
農協・信用金庫	本店
・
支店	
	口座番号	口座名義(カナ)	
	　	　	　	　	　	　	　	　	

　上記により更新されるよう申請します。
　なお、受給資格認定及び支給のために必要があるときは、世帯員の所得の状況について、地方税法の規定に基づく課税台帳等を確認されることに同意します。

年　　月　　日　　

　　長与町長　様

【住所】西彼杵郡長与町　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
【氏名】　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)	
受給者証番号	更新	　	
備考