様式第10号（第10条関係）
福祉医療費受給者証再交付申請書(障・乳幼・こ・母子・父子・寡)	
　	
理由	　破損　　亡失	※	
　	支給対象者	受給者　(申請者)	
フリガナ
氏名	　	男・女	　	男・女	
生年月日
(年齢)	年　　月　　日
(　　歳)　	年　　月　　日
(　　歳)　	支給対象者との続柄	
			　	
住所	　	　	
　	
福祉医療費受給者証	　	既交付	再交付	
	記号番号	　	　	
	有効期間	年　月　日から
年　月　日まで	　	
　上記により再交付されるよう申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様	
申請者	住所
氏名	
　備考　1　「理由」欄の該当事項に○印をつけること。
　　　　2　受給者が支給対象者本人の場合は「支給者」欄の「氏名」欄に「本人」と記入するだけでよいこと。
　　　　3　※印の欄は、申請者は記入しないこと。