様式第11号（第11条関係）
福祉医療費支給申請書
　　長与町長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　提出日　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　下記のとおり福祉医療費の支給を申請します。
(ふりがな)		電話番号	─　　　　　─	
申請者氏名
（受給者）		受給者証番号		
住所	　長与町	郷
丁目	番地	
(ふりがな)		受診者
生年月日	年　　　　月　　　　日　　	
受診者氏名
(支給対象者)	※申請者と同一であれば省略可			
保険証の名称		
申請種別	身体
1.2級	身体
3級	療育
A1.A2	療育
B1	精神
1級	
	難病	乳幼児
(就学前)	こども
(小学生)	こども
(中学生)	こども
(高校生)	
	母子の母	母子の子	父子の父	父子の子	寡婦	

診療報酬証明書	
診療月	診療日数	区分	保険診療点数	保険診療内の本人支払額	
年　　　　月分	日	入院・外来	点	円	
年　　　　月分	日	入院・外来	点	円	
年　　　　月分	日	入院・外来	点	円	
年　　　　月分	日	入院・外来	点	円	
年　　　　月分	日	入院・外来	点	円	
年　　　　月分	日	入院・外来	点	円	
年　　　　月分	日	入院・外来	点	円	
年　　　　月分	日	入院・外来	点	円	
年　　　　月分	日	入院・外来	点	円	
年　　　　月分	日	入院・外来	点	円	
年　　　　月分	日	入院・外来	点	円	
年　　　　月分	日	入院・外来	点	円	
上記のとおり領収したことを証明します。
　　　　　　　　年　　　月　　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
印　
医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
【事務処理欄】※記入不要
	日数	総医療費	一部負担金　A	高額療養費等　B	自己負担　C	支給額　A－B－C	
入
外
歯
薬	日				0
800
1,200
1,600	円