様式第12号（第12条関係）
福祉医療費受給資格認定事項異動届(障・乳幼・こ・母子・父子・寡)	受付印	
受給者証番号	支給対象者氏名	生年月日	
　	　	年　　月　　日(　　歳)	
　	　	年　　月　　日(　　歳)	
　	　	年　　月　　日(　　歳)	
　	　	年　　月　　日(　　歳)	
　	　	年　　月　　日(　　歳)	
該当するものに○をつけてください。
異動の理由	長与町内転居・長与町外転出・婚姻・離婚・加入医療保険変更・障害等級変更	
	生活保護受給・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
※認定事項異動により、受給資格が喪失した場合は、異動年月日に資格喪失日を記入すること。	
変更の内容(変更があった点のみ記入してください。)
　	異動前	異動後	異動年月日	
支給対象者	氏名	　	　	年　　月　　日	
	住所	長与町	　	年　　月　　日	
		　	　		
	加入医療保険	名称	　	　	年　　月　　日	
		記号番号	　	　	年　　月　　日	
		被保険者名	　	　	年　　月　　日	
		保険者番号	　	　	年　　月　　日	
	障害等級変更	　	　	年　　月　　日	
受給者	氏名	　	　	年　　月　　日	
	住所	支給対象者と同じ・
長与町	支給対象者と同じ・
	年　　月　　日	
		　	　		
	振込口座	銀行名	※普通口座のみ
銀行・信用組合
農協・信用金庫	※普通口座のみ
銀行・信用組合
農協・信用金庫	年　　月　　日	
		支店名	本店
・
支店	本店
・
支店	年　　月　　日	
		口座番号	　	　	年　　月　　日	
		口座名義
(カナ)	　	　	年　　月　　日	
その他の異動事項	　	　	年　　月　　日	
　上記のとおり、異動しましたので、届け出ます。
年　　月　　日　　
　長与町長様
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　届出者
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　―　　　　　　―