様式第4号(第6条関係)
　　　　　　年　　月　　日　	
　	様　
	長与町長　　　　　　　　　　印　

社会福祉法人等利用者負担軽減対象決定通知書
(社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度)

　先に申請のありました、社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請については、下記のとおり決定しましたので通知します。
	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	
　	
　	決定年月日	年　　月　　日	　	
	決定事項	　	
	１　承認する	適用年月日　　　　　　年　　月　　日
有効期限　　　　　　年　　月　　日

確認番号		
	２　承認しない	理由