様式第5号(第6条関係)
(表面)	　	(裏面)	
　	　	                           注　意　事　項

　一　次の介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この証を事業者に提出してくださ      い。

　 二　対象となるサービスは、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、短期入所生活      介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通      所介護、小規模多機能型居宅介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、      複合型サービス、介護福祉施設サービス、介護予防短期入所生活介護、介護予防認      知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護並びに第一号訪問事業のう      ち介護予防訪問介護に相当する事業及び第一号通所事業のうち介護予防通所介護に      相当する事業（自己負担割合が保険給付と同様のものに限る。）です。

  三　この証は、都道府県に申出のあった事業者のみ有効です。

  四　前記のサービスを利用した場合、利用者負担額が、前面に記載されている減額割合　　　により減額されます。

  五　被保険者の資格がなくなったとき、軽減制度の要件に該当しなくなったとき又は利      用者負担軽減確認証の有効期間に至ったときは、遅滞なく、この証を長与町に返し      てください。

  六　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、      長与町にその旨を届け出てください。

  七　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。	
　	社会福祉法人等利用者負担軽減確認証
(社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度)	　			
交付年月日　　　　　　　　年　　月　　日			
確認番号	　			
受給者	住所	　			
	フリガナ	　			
	氏名	　			
	生年月日		性別				
介護保険被保険者番号	　			
適用年月日	から　　　			
有効期限	まで　　　			
減額割合	
			
発行機関名及び印	　			
○証の大きさ
　縦　128ミリ
　横　 91ミリ