様式第1号(第2条関係)
社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書
(社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度)

年　　月　　日　

　長崎県知事　　　　　　　　　　様
　長与町長
申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
法人　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　

　社会福祉法人等による利用者負担の軽減を実施するので、下記のとおり申し出ます。	
　	申請者(法人)	フリガナ
名称	　	　	
		主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　―　　　　)		
		連絡先	電話番号	　	FAX番号	　		
		代表者の職・氏名	職名	　	フリガナ
氏名	　		
		代表者の住所	(郵便番号　　　―　　　　)		
	軽減を実施する事業所	事業所の名称	所在地	実施事業の種類		
		　	　	　		
		　	　	　		
		　	　	　		
		　	　	　		
		　	　	　		
　	
　※　3部作成のうえ、県と市町村に1部ずつ提出し、残りの一部は法人の控えとしてください。