様式第7号(第11条関係)

社会福祉法人等利用者負担軽減確認証記載事項変更届
(社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度)

　長与町長　様

　下記のとおり、社会福祉法人等利用者負担軽減確認証の記載事項に変更があったので届け出ます。

フリガナ	　	確認番号	　	
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	
生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒

電話番号	
変更年月日		
変更内容