様式第2号(第5条関係)
社会福祉法人等による利用者負担軽減確認申請書
(社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度)	
	フリガナ

被保険者氏名		確認番号			
　		　
　	被保険者番号	　	　	
			個人番号	　		
	生年月日	大・昭　　　年　　　月　　日	性別	男　・　女		
	住所	〒	

電話番号　　　　　　　　　　		
	現在のサービス受給状況			
				
	申請をする理由	　		
	　	氏名	生年月日	性別	備考		
	世帯構成	世帯主	　	　	　	　		
		世帯員	　	　	　	　		
			　	　	　	　		
			　	　	　	　		
	　　長与町長　　　　様

　上記のとおり社会福祉法人等による利用者負担の軽減の申請をします。
　なお、利用者負担額決定のため私の世帯の所得状況を確認することを承諾します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　住所
　　申請者
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
　※保険者記入欄	
　	決定年月日	備考	　	
	年　　月　　日	　		
	交付年月日			
	年　　月　　日			
	適用年月日			
	　　年　　月　　日から			
	有効期限			
	　　年　　月　　日まで