様式第2号（第8条関係）
事業計画書

１　申請者
　①　申請者概要
ふりがな		性別	□ 男
□ 女	生年月日
(年齢)	□大正　　□昭和　　□平成
　　年　　月　　日(　　歳)	
氏名
(代表者職・氏名)						
会社名		区分	□　1. 法人
□　2. 個人	
連絡先住所等	〒　　　－	現在の
職業	□　1. 会社役員
□　2. 個人事業主
□　3. 会社員
□　4. 専業主婦・主夫
□　5. ﾊﾟｰﾄﾀｲﾏｰ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ
□　6. 学生
□　7. その他（　　　　　　）	
	TEL				
	FAX				
	E-mail				
現在の事業概要(既に事業を営んでいる場合)	・現在の事業形態
□株式会社　　□合同会社、合資会社、合名会社　　□一般社団法人、一般財団法人
□特定非営利活動法人　　□協同組合　　□その他
・現事業の年数　　　　　　年
・現事業の内容
	
職歴	年　　月		
	年　　月		
	年　　月		
	年　　月		

　②　実施形態
事業開始日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
事業完了予定日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
開業･法人設立日(予定日)	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
申請区分	事業拡充	
事業実施地
(予定地)	〒　　　－	事業
形態	□　1. 規模・能力拡大

□　2. 新事業進出	
産業分類
※経済センサスの
　事業分類による				
				
資本金又は
出資金	千円			
株主又は
出資者数	名			
役 員 ・
従業員数
※従業員等の区分は別添による	合 計	

名	内 訳	①個人事業主　　　　　　　　　名	⑤正社員・正職員以外　　　　　名

(事業拡充する部署の従業者　　　名)	
				②無給の家族従業者　　　　　　名

(事業拡充する部署の従業者　　　名)	⑥臨時雇用者　　　　　　　　　名
 
(事業拡充する部署の従業者　　　名)	
		うち現在週20時間以上勤務している常用雇用人数を記載してください。

名		③有給役員　　　　　　　　　　名	⑦派遣従業者　　　　　　　　　名

(事業拡充する部署の従業者　　　名)	
				④正社員･正職員　　　　　　　名

(事業拡充する部署の従業者　　　名)		

２　事業内容
①事業名	
②事業概要（事業拡充の場合、既存事業と新たに拡大する事業の区別が明確になるように記載して下さい。）
	
※事業の要件の区分
□地域が抱える課題の解決に資する事業
□移住の促進につながる事業
□関係人口の創出拡大につながる事業	
※上記の理由	
③雇　用
創　出
人　数	事業開始後、新たに勤務する人数を記載してください。　　　　　　　　　　　　　	④雇用開始日
（１年間のうちに雇用する予定のある者全てについて記載してください。）		⑤事業計画期間	　年　月　日～
年　月　日	
	名					
	うち、新たに週20時間以上勤務する常用雇用人数を記載してください。					
	名					
⑥長与町まち・ひと・しごと創生総合戦略との整合性

	
必要な資金	
金額	
調達の方法	
金額	

設 備 資 金	

	

自己資金	

	

金融機関からの借入金
（調達先）

	

	
	
その他（本事業の売上金、親族からの借入金等）

	

	
設備資金の合計	

	

運 転 資 金	

	

	

	
	
◎補助金申請額
（内訳）

(1)設備費：　　　 　千円
(2)改修費：　　　 　千円
(3)広告宣伝費：　　　 　千円
(4)店舗等借入費：　　　 　千円
(5)人件費：　　　 　千円
(6)研究開発費：　　　 　千円
(7)市外からの事業所移転費：　　　  千円
(8)従業員の教育訓練経費：　　 　　千円

	
運転資金の合計	

	

合　　計	

合　　計	

⑦事業計画期間全体に係る資金計画　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　	

【金融機関からの外部資金の調達見込みについて】
□ 既に調達済み
□ 補助事業期間中に調達見込みがある
□ 将来的に調達見込みがある

（単位：千円）	

	
補助金交付希望相当額の手当方法	
金額	

	
自己資金	

	
	
金融機関からの借入金　調達先：　　　　	

	
	
調達先：　　　　　　　　　　	

	
	
その他（調達先：　　　　　 　　　）	

	
⑧業績評価指標
事業の実施にあたって以下のいずれかの業績評価指標を設定して下さい。
□ 付加価値額（営業利益、人件費、減価償却費の合計額）
□ 経常利益（営業利益及び営業外利益の和から営業外費用を控除したもの）
□ 売上高	

⑨事業スケジュール
（申請に係る事業計画期間が１年間であっても３年間の計画を策定して下さい。）
実施時期	
具体的な実施内容	

１年目	

２年目	

３年目	

⑩業績評価指標の達成計画
	
直近年
（  年　月～　年　月期）	
１年目
（　年　月～　年　月期）	
２年目
（　年　月～　年　月期）	
３年目
（　年　月～　年　月期）	

売上高	
千円
	
千円	
千円	
千円	

営業利益	

	

経常利益	

	

人件費	

	

減価償却費	

	

付加価値額	

	

設備投資額	

	

従業員数	
　　　　　　　　　人
(うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ　　　人)	
　　　　　　　　　人
(うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ　　　人)	
　　　　　　　　　人
(うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ　　　人)	
　　　　　　　　　人
(うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ　　　人)	

うち雇用創出人数	
20時間以上	
　　　　　　　　　人
(うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ　　　人)	
　　　　　　　　　人
(うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ　　　人)	
　　　　　　　　　人
(うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ　　　人)	
　　　　　　　　　人
(うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ　　　人)	

20時間未満	
　　　　　　　　　人
(うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ　　　人)	
　　　　　　　　　　人
(うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ　　　人)	
　　　　　　　　　人
(うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ　　　人)	
　　　　　　　　　人
(うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ　　　人)	

３　当該年度に係る経費明細表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （単位：円）
費　目	補助対象経費	経費の内訳	
	(消費税込）	(消費税抜）		
(1)設備費				
(2)改修費				
(3)広告宣伝費				
(4)店舗等借入費				
(5)人件費				
(6)研究開発費				
(7)市外からの事業所移転費				
(8)従業員の教育訓練経費				
合計	

４　他の補助金等の利用状況（該当案件がある場合のみ記載）
＜国の補助金１＞
補助金の名称	

補助率	

補助金額	

交付決定日	
平成　　年　　月　　日	

	＜県・市の補助金１＞
補助金の名称	

補助率	

補助金額	

交付決定日	
平成　　年　　月　　日	

＜国の補助金２＞
補助金の名称	

補助率	

補助金額	

交付決定日	
平成　　年　　月　　日	

	＜県・市の補助金２＞
補助金の名称	

補助率	

補助金額	

交付決定日	
平成　　年　　月　　日	

従業員の区分について

従業員とは、調査日現在、当該事業所に所属して働いている全ての人をいう。したがって、他の会社などの別経営の事業所へ派遣している人も含まれる。一方、当該事業所で働いている人であっても、他の会社などの別経営の事業所から派遣されているなど、当該事業所から賃金・給与（現物給与を含む。）を支給されていない人は従業者に含めない。
なお、個人経営の事業所の家族従業者は、賃金・給与を支給されていなくても従業員とする。

□個人業主
個人経営の事業所で、実際にその事業所を経営している人をいう。

□無給の家族従業者
　個人業主の家族で、賃金・給与を受けずに、事業所の仕事を手伝っている人をいう。家族であっても、実際に雇用者並みの賃金・給与を受けて働いている人は、「常用雇用者」又は「臨時雇用者」に含める。

□有給役員
　有給役員とは、法人、団体の役員（常勤、非常勤は問わない。）で、給与を受けている人をいう。重役や理事などであっても、事務職員、労務職員を兼ねて一定の職務に就き、一般職員と同じ給与規則によって給与を受けている人は、「常用雇用者」に含める。

□常用雇用者
事業所に常時雇用されている人をいう。期間を定めずに雇用されている人若しくは１か月を超える期間を定めて雇用されている人をいう。

○正社員・正職員：常用雇用者のうち、一般に正社員、正職員などと呼ばれている人をいう。
○正社員・正職員以外：常用雇用者のうち、一般に正社員、正職員などと呼ばれている人以外で、嘱託、パートタイマー、アルバイト又はそれに近い名称で呼ばれている人をいう。

□臨時雇用者
　１か月以内の期間を定めて雇用されている人又は日々雇用されている人をいう。

□派遣従業者（別経営の事業所への派遣従業者）
　いわゆる労働者派遣法にいう派遣労働者のほかに、在籍出向など当該事業所に籍がありながら、他の会社など別経営の事業所で働いている人をいう。

事業分類について

総務省の経済センサスの産業分類一覧をご覧ください。

http://www.stat.go.jp/data/e-census/2014/bunrui.htm