様式第１号（第６条関係）
　　　　年　　月　　日　

　長与町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　

長与町新型コロナウイルス感染症対策事業費補助金交付申請書兼請求書

　長与町新型コロナウイルス感染症対策事業費補助金の交付を受けたいので、長与町新型コロナウイルス感染症対策事業費補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。また、補助金の交付決定があったときは、下記の金額を請求します。

１　交付申請額及び請求額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　関係書類
　　(1)　収支予算書（様式第２号）
　　(2)　補助対象経費を確認できるもの
　　(3)　暴力団排除に係る誓約書（様式第３号）

３　振込先
金融機関名		
支店名		
口座種別・番号		
名義		
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（※以下は、押印を省略する場合に記載してください。）
本件責任者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　連　絡　先　　　　　　　　　　　　　
本件担当者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　連　絡　先