様式第1号（第5条関係）
長与町死者に関する介護保険情報提供依頼申出書

　　　　年　　　月　　　日　
　長与町長　様
申出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　長与町死者に関する介護保険情報の提供に関する規則第５条第１項の規定により、必要書類を添えて、次のとおり申し出ます。
申出に係る
情報提供対象者
（死者）	ふりがな		
	氏名		
	生年月日	年　　月　　日	死亡年月日	年　　月　　日	
申出に係る
情報の項目		
申出の理由		
希望する情報提供の実施方法	□窓口来庁
□郵送	□口頭による説明（窓口来庁の場合のみ）
□公文書の閲覧（窓口来庁の場合のみ）
□公文書の写しの交付	
申出者と対象者（死者）との関係	□配偶者
□婚姻の届出をしていないが事実上配偶者と同様の事情にあった者
□子　　□父母　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
申出者（※）	申出方法	□窓口来庁　　　□郵送　　　　　	
	本人・代理人	□申出者本人　　□法定代理人　　□任意代理人	
	本人確認書類	□運転免許証　　□個人番号カード
□健康保険等の被保険者証　　　　□旅券
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	申出資格確認	□戸籍謄本　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
	代理権確認	□戸籍謄本　□成年後見登記事項証明書
□委任状
→□ 委任者実印押印・印鑑登録証明書原本添付
→□ 委任者本人確認書類添付
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考（※）		
注１　申出に係る情報の項目は、情報提供を申し出る情報の項目が特定できるよう、具体的に記載してください。
注２　申出者は、本人であることを証明する書類（運転免許証、個人番号カード、健康保険等の被保険者証、旅券等）及び申出者（代理人である場合にあっては、その代理する者）と対象者（死者）との関係が分かる書類（戸籍謄本等）を提出し、又は提示してください。なお、これらの書類が確認できない場合は、情報提供を実施できません。
注３　※欄は、記入しないでください。