様式第2号（第7条第1項関係）

長与町死者に関する介護保険情報提供取扱通知書

（文書番号）　
　　　　年　　　月　　　日　
　（申出者住所）
　（申出者氏名）　様
長与町長　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申出のあった介護保険情報の提供申出について、長与町死者に関する介護保険情報の提供に関する規則第７条第１項の規定により、次のとおり取り扱うこととしたので通知します。
情報提供に係る
対象者（死者）	ふりがな		
	氏名		
	生年月日	年　　月　　日	死亡年月日	年　　月　　日	
取扱内容	□全部を提供する　　　□一部を提供する　　　□提供しない	
情報提供の
実施方法	□窓口来庁
□郵送	□口頭による説明　　□公文書の閲覧　　□公文書の写しの交付	
窓口来庁に係る
情報提供の
日時及び場所	日時	　　　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　　　分	
	場所	健康保険部介護保険課窓口	
	（一部提供に係る情報提供の取扱い）	
	情報提供
しない項目		
	情報提供
しない部分		
	情報提供
しない理由		
担当部署	健康保険部　介護保険課　　　　　係
　電話：　　　　　　　　　　　E-mail：	
備考		
注１　窓口来庁により情報提供を受ける場合は、この通知書と申出者本人であることを証明する本人確認書類を持参してください。本人確認ができない場合は、情報提供できませんので、御了承ください。
注２　上記の日時に御来庁いただけない場合は、事前に担当部署まで御連絡ください。