様式第3号（第7条第2項関係）

長与町死者に関する介護保険情報提供取扱延長通知書

（文書番号）　
　　　　年　　　月　　　日　
　（申出者住所）
　（申出者氏名）　様
長与町長　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申出のあった介護保険情報の提供申出については、長与町死者に関する介護保険情報の提供に関する規則第７条第２項の規定により、次のとおり期限を延長することとしたので通知します。

情報提供に係る
対象者（死者）	ふりがな		
	氏名		
	生年月日	年　　月　　日	死亡年月日	年　　月　　日	
延長後の期間	　　　日（　　　　年　　月　　日までに情報提供の決定をします。）	
延長の理由