様式第９号（第１３条関係）

年　　月　　日

　長与町長　様

申請者	所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　　

	名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

	代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

長与町地域公共交通デジタル化等利便性向上事業費補助金交付請求書

年　 月　 日付け（指令番号）で額の確定の通知があった長与町地域公共交通デジタル化等利便性向上事業費補助金について、次のとおり交付されるよう、長与町地域公共交通デジタル化等利便性向上事業費補助金交付要綱第１３条の規定により、請求します。

請求金額　　　　　　　　　　円
　　（振込先）
金融機関名		（金融機関コード）	
支店名等		（本支店コード）	
預金種別	1.普通 2.当座　(該当するものを○で囲んでください)	
口座番号		
フリガナ
口座名義人		

振込先の口座が確認できる資料の写し（名義人氏名、金融機関名、支店名、預金種目、口座番号が確認できるもの）を添付すること。

発行責任者及び担当者
発行責任者 （連絡先）
発行担当者 （連絡先）