第5号様式(第5条関係)
指定消防水利	変更
廃止	届出書	

年　　月　　日
(あて先)長崎市消防長
届出者
住所　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　
	
指定水利の所有者、管理者又は占有者
住所
氏名	
水利の種類

変更
廃止	年　　月　　日	完工予定
年　　月　　日	
変更又は廃止の理由

※処理欄

備考　1　届出者が法人の場合は、その名称、所在地及び代表者の氏名を記載すること。
　　　2　この届出書は、正副２通を提出すること。
　　　3　※印欄は、記入しないこと。