第8号様式(第11条関係)

喫煙等承認申請書

年　　月　　日
(あて先)長崎市消防長
申請者
住所　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　	
対象物の名称	　	防火管理者名	　	
所在地	　	
申請場所	　	申請区分	喫煙、裸火使用
危険物品持込み	
期間(時間)	自　　　　年　　　月　　　日　午前(後)　　　　時　　　分
至　　　　年　　　月　　　日　午前(後)　　　　時　　　分	
喫煙等を行う者	住所　　　　　　　　　　電話　　　　　　　氏名	
目的及びその概要	　	
火災予防上の措置
(消火設備等)	　	
その他必要事項	　	
※処理欄	
備考　1　申請者が法人の場合は、その名称、所在地及び代表者の氏名を記載すること。
　　　2　申請区分欄は、該当事項を○で囲むこと。
　　　3　当該場所付近の概要図を添付すること。
　　　4　この申請書は、正副2通提出すること。
　　　5　※欄は、記入しないこと。