第１２号様式（第１４条関係）
	急速充電設備
燃料電池発電設備
発電設備
変電設備
蓄電池設備	設置届出書	
年　　月　　日
（あて先）長崎市　　消防署長
届出者
住所　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　	
防火
対象物	所在地	電話　　　　　　　	
	名称		用途		
設置場所	構造	場所	床面積	
		屋内　（　階）、屋外	㎡	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等		不燃区画　有・無	換気設備　有・無	
届出設備	電圧
V	全出力又は蓄電池容量	ｋＷ
ｋＷｈ	
	着工（予定）年　月　日		竣工（予定）年　月　日		
	設備の概要	種別	キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
			
主任技術者氏名		
工事施工者	住所	電話　　　　　　	
	氏名		
※　受付欄	※　経過欄	

備考　1　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
2　電圧欄には、変電設備にあつては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
3　全出力又は蓄電池容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備又は変電設備にあつては全出力を、蓄電池設備にあつては蓄電池容量（定格容量）を記入すること。
4　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
5　当該設備の設計図書を添付すること。
6　この届出書は、正副2通提出すること。
7　※印欄は、記入しないこと。