第13号様式(第14条関係)

ネオン管灯設備設置届出書

年　　月　　日
(あて先)長崎市　　消防署長
届出者
住所　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　	
	名称	　	用途	　	
届出設備	設備容量	　	
	着工(予定)
年　月　日	　	竣工(予定)
年　月　日	　	
	設備の概要	　	
工事施工者	住所	電話　　　　　　　	
	氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	

備考　1　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
2　設備の概要欄に書き込めないときは、別紙に記載して添付すること。
3　当該設備の設計図書を添付すること。
4　この届出書は、正副2通提出すること。
5　※印欄は、記入しないこと。