第14号様式(第14条関係)

水素ガスを充塡する気球の設置届出書

年　　月　　日
(あて先)長崎市　　消防署長
届出者
住所　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　	
設置請負者	住所	電話　　　　　　　	
	氏名	　	
看視人氏名	他　　　　　　　人	
設置期間	掲揚	年　　月　　日　　　　から　　　年　　月　　日まで	
	けい留	年　　月　　日　　　　から　　　年　　月　　日まで	
設置目的	　	
設置場所	所在地	　	
	地上又は屋上の別	　	用途	　	立入禁止の方法	　	
充塡又は作業の方法	日時	　	場所	　	
	方法	　	ガス置場	　	
構造	気球	型	　	直径	　	材質	　	
			　	体積	　	厚さ	　	
	電飾	掲揚	材質	　	太さ	　	
		電球の定格電圧	　	灯数	　　	配線方法	直列・並列	
		電線の種類	　	断面積	　	
総重量	　	その他必要事項	　	
支持方法	掲揚	　			
	けい留	　			
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
2　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配置図(電飾を付設するものに限る。)を添付すること。
3　この届出書は、正副2通提出すること。
4　※印欄は、記入しないこと。