第19号様式(第15条関係)
道路工事届出書	
年　　月　　日
(あて先)長崎市　　消防署長
届出者
住所　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　	
工事予定日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分から
年　　　月　　　日　　　時　　　分まで	
路線及び箇所	　	
工事内容	　	
現場責任者氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	

備考　1　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
2　工事施工区域の略図を添付すること。
3　※印欄は、記入しないこと。