第21号様式(第17条関係)
少量危険物　貯蔵　届出書
指定可燃物　取扱　廃止届出書	
年　　月　　日
(あて先)長崎市　　消防署長
届出者
住所　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地	　	
	名称	　	
類、品名及び量大数量	類	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
	　	　	　	　	
貯蔵又は取扱
方法の概要	　	
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要	　	
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要	　	
貯蔵又は取扱いの開始予定日又は期間	　	
その他必要な事項	　	
廃止年月日	年　　　　月　　　　日	
廃止理由	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
2　貯蔵又は取扱いの場所の見取図を添付すること。
3　この届出書は、正副2通提出すること。
4　※印欄は、記入しないこと。