第22号様式(第18条関係)

少量危険物
指定可燃物	タンク検査申請書	

年　　月　　日
(あて先)長崎市　　消防署長
申請者
住所　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　
　長崎市火災予防条例第55条の規定に基づき、タンク検査を受けたいので、次のとおり申請します。	
設置者	住所	電話	
	氏名	　	
検査の種別	水張検査　　　　　　　　　水圧検査	
危険物等の類・品名	第　類	品名	　	指定数量の倍数　倍	
タンク構造	形状	　	
	寸法	㎜	容量	ｌ	
	材質記号・
板厚	　	
タンクの最大常用圧力	　	
検査希望年月日	　	
タンク製造者及び製造
年月日	　	
その他	　	
※　受付欄	※　経過欄	※　手数料欄	
　	　	　	

備考　1　※印欄には記入しないこと。
2　設計図書及び仕様書等の必要図書を添付すること。