第25号様式(第18条関係)

少量危険物
指定可燃物	タンク検査結果証明書交付申請書	

年　　月　　日
(あて先)長崎市　　消防署長
申請者
住所　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　
　長崎市火災予防条例第55条の規定に基づき行つたタンク検査の結果について証明書の交付を受けたいので、次のとおり申請します。	
使用目的	　	
検査	項目	　	
	種目	　	
申請物件の固有名称	　	
検査年月日	　	
対象物件	　	
※　受付欄	※　手数料欄	※　摘要欄	
　	　	　	

備考　※印欄には記入しないこと。