様式第5号（第6条の2第2項第2号関係）

長与町低所得世帯支援給付金受給拒否申出書

	受付印	
　長与町長　様		

１　私は、「長与町低所得世帯支援給付金（７万円）」の受給を拒否することを、ここに届け出ま　す。

２　この届出により、「長与町低所得世帯支援給付金（７万円）」の受給を拒否する者が本人であ　ることを証明するため、本人確認書類を下欄に貼付して提出します。

　　令和　　　年　　　月　　　日

	〒　　　　－	
世帯主住所		
世帯主氏名		
連絡先	　　　　　　（　　　　　　）	

（本人確認書類貼付箇所）
本欄に、運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面のみ・通知カード不可）、年金手帳、介護保険被保険者証、パスポート等の写しを貼付してください。なお、健康保険証の写しを貼付する場合は、被保険者等記号・番号等が判別できないようにマスキングしてください。	
受給の拒否の届出（本紙の提出）は、令和６年１月４日（木）までに長与町役場福祉課へ提出してください。（郵送の場合であっても、令和６年１月４日（木）必着となります。）