様式第3号(第6条関係)

受付印

長与町低所得世帯支援給付金申請書(請求書)
(家計急変世帯)

　　長与町長　様

　　2ページ目の【誓約・同意事項】に誓約・同意の上、申請します。

1．申請・請求者(世帯主)

(フリガナ)	
性別	
生年月日	
現住所	

氏名	

	

男・女	
明治・大正・昭和・平成・令和

年　　　月　　　日	
長与町

電話　　　　(　　　　)　　　　　	

	

2．申請者が属する世帯の状況　※申請時点の世帯全ての構成員について記載

(フリガナ)	
申請者との続柄	
性別	
生年月日	
令和5年1月1日時点の住所
(現住所と異なる場合に記載)	
令和5年1月以降
家計急変が
あった者	

氏名	

	

1	
	
本人	

	

	
(申請者)	

	

2	

	
　明・大・昭・平・令

年　　月　　日	

	

	

	

3	

	
　明・大・昭・平・令

年　　月　　日	

	

	

	

4	

	
　明・大・昭・平・令

年　　月　　日	

	

	

	

5	

	
　明・大・昭・平・令

年　　月　　日	

	

	

	

3．振込口座(原則、1．の申請・請求者名義の口座)※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
　※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
　【受取口座記入欄】
金融機関名	
支店名	
分類	
口座番号
(右詰めでお書きください。)	
口座名義(カナ)
※「1．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。	

銀行　農協　　
金庫　漁協　　
信組　信漁連　
信連　　　　　	
本・支店
出張所　　	
普通	

	

	

(注)金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、長与町役場福祉課(電話095―801―5771)にお問い合わせください。

【誓約・同意事項】　※全ての項目を確認し、□にチェック(レ)してください。
　□　以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
①	
長与町低所得世帯支援給付金(家計急変世帯分)(以下「給付金（家計急変世帯分）」という。)の支給要件(※)に該当します。
※　給付金(家計急変世帯分)の支給対象となるには、以下の要件を全て満たすことが必要です。
　　ア　世帯の全員が、令和5年度住民税非課税水準相当である。
　　イ　世帯の全員が令和5年度住民税が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではない。
　　(注)住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
　　ウ　世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。
　　エ　令和5年4月以降に他市町村において、長与町低所得世帯支援給付金(家計急変世帯分含む)と同様の支給は受けていない。	

②	
給付金(家計急変世帯分)は、予期せず家計が急変し収入の減少があった世帯に対し支給するものであり、例えば、定年退職による収入の減少、年金が支給されない月や事業活動に季節性があるもの等の通常収入が得られない月の収入等、当該月に収入がないことがあらかじめ明らかであるものを対象月として給付申請した場合など、予期せず家計が急変し収入が減少したわけではないにも関わらず、支給申請することは、不正行為に該当します。不正受給をした者は詐欺罪に問われ、懲役10年以下の懲役刑に処されることがあります。	

③	
給付金(家計急変世帯分)の支給要件の該当性等を審査等するため、前住所地での給付金の受給の有無のほか、町が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。	

④	
公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。	

⑤	
この申請書は、町において支給決定をした後は、給付金(家計急変世帯分)の請求書として取り扱います。	

⑥	
町が支給決定をした後、申請書(請求書)の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和6年2月29日までに、町が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金(家計急変世帯分)が支給されないことに同意します。	

⑦	
給付金(家計急変世帯分)の支給後、申請書(請求書)の記載事項について虚偽であることが判明した場合や、給付金(家計急変世帯分)の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金(家計急変世帯分)を返還します。	

添付書類	

　□『簡易な収入(所得)見込額の申立書』(別紙)

　□『家計が急変した申立書』(任意様式)
　　　※令和4年に比べて家計が急変した状況を記入してください。

　□「任意の1か月の収入」の状況を確認できる書類の写し(コピー)
　　　※申立てを行う収入に係る給与明細書、年金振込通知書等の収入額が分かる書類、事業収入、不動産収入にかかる経費の金額の分かる書類を添付してください。

　□『申請・請求者本人確認書類の写し(コピー)』
　　　※申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード(表面のみ・通知カード不可)、年金手帳、介護保険被保険者証、パスポート等の写し(コピー)をご用意ください。健康保険証の写しを貼付し、又は同封する場合は、被保険者等記号・番号等が判別できないようマスキングしてください。

　□『受取口座を確認できる書類の写し(コピー)』
　　　※通帳やキャッシュカードなど、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し(コピー)をご用意ください。	

※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。(チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。)
　　本申立ての内容に相違ありません。
　　　令和　　年　　月　　日　　　　　　　　申請者氏名