様式第1号（第6条関係）

長与町長　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
	〒	　　　　－　　　　　　	
申請者	事業所所在地又は
個人事業主住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	法人名・屋号（法人番号）	　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　）	
	代表者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　※自署の場合押印不要	
	担当/業種(電話番号)	　　　　/ 　　　　　（　　　-　　　-　　　）	
長与町中小企業者等物価高騰対策支援補助金交付申請書兼請求書
　私は、昨今の物価高騰に伴い、事業活動に大きな影響を受けていることから、長与町中小企業者等物価高騰対策支援補助金の交付を受けるに当たり、長与町職員が私の税情報を確認することについて同意し、誓約事項を確認の上、次のとおり申請します。また、補助金の交付決定があった場合は、下記の金額を請求します。なお、本申請内容に虚偽等があった場合には、補助金の交付の取消し及び返還に異議なく応じます。

１　交付申請及び請求額　　　　　　，０００円　（1,000円未満切り捨て・上限10万円）
令和５年経費額（円）	令和５年経費額の0.5％（円）	
		
　※　経費額は、法人にあっては令和５年１月から12月に決算期を迎えた会計期間に係る決算書（損益計算書）の「販売費」「一般管理費」「営業外経費」の合計額、個人事業主にあっては令和５年分の青色申告決算書又は収支内訳書の経費の額をいいます。

２　申請要件の確認
　　下記の該当する箇所に☑を付けてください。一つでも非該当がある方は、申請できません。
　□　令和６年１月１日時点において、長与町内に本店がある法人（中小企業基本法第２条第１項各号のいずれか若しくは中小企業信用保険法第２条第１項第３号、第５号若しくは第６号に該当する中小企業者又は中小企業基本法第２条第５項に規定する小規模事業者をいう。）又は長与町に住民登録があり事業を行っている個人事業主で、物価高騰に伴い事業活動に影響を受けている。
　□　令和６年１月以前から現在の事業による事業収入等（売上）を得ており、今後も事業を継続する意思があり、かつ、法人にあっては令和５年１月から12月に決算期を迎えた会計期間の確定申告を、個人事業主にあっては令和５年分の確定申告（※）を、それぞれ済ませている。
　　　※事業収入以外の場合は、被扶養者でなく、雇用契約によらない業務委託契約等に基づく雑収入・給与収入を主たる収入とした確定申告及び国税庁が定める事業規模とみなされる不動産収入に係る確定申告をいう。
　□　補助申請時までの納期に係る町税等の滞納がない。
　□　農林漁業者、法人税法別表第１に規定する公共法人、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第２条第５項に規定する性風俗関連特殊営業を行う事業者、当該性風俗関連特殊営業に係る同条第13項に規定する接客業務受託営業を行う事業者、政治団体又は宗教上の組織若しくは団体でないこと。

３　添付書類（本申請書に下記の添付書類を添付してください。漏れがないよう☑をお願いします）
□	【法人】	令和５年１月～12月に決算期を迎えた会計期間の①確定申告書第一表、②法人事業概況説明書、③決算書（損益計算書等）、④登記簿謄本　の写し	
	【個人】	①令和５年分の確定申告書第一表、②令和５年分の青色申告決算書又は収支内訳書、③現住所がわかる本人確認書類　の写し	
□　通帳の写し	□　完納証明書（長与町に申告義務がない場合のみ）	
　※事業規模とみなされる不動産所得の確定申告を行った場合は、事業内容等が分かるものを追加で添付してください。
　※被扶養者でなく、雇用契約によらない業務委託契約等に基づく主たる収入を雑収入・給与収入で確定申告した個人事業主は、国民健康保険証の写しに加え、①業務委託契約書、②支払調書（支払明細書）、③報酬が支払われた本人名義口座の該当箇所のうち２点の書類を添付してください。
　※台帳等の中で該当する部分に、番号を記載したり、赤鉛筆や蛍光マーカー等で着色して、確認できるようにしてください。
　※申請は１事業者につき１回までとなっています。ご注意ください。
４　振込先（以下の情報が確認できる通帳等の写しを添付してください。）
金融機関名		支店名		
金融機関コード		支店コード		
預金種別	　１.普通　　２.当座　(該当するものを○で囲んでください)	
口座番号（右づめ）								
口座名義人ﾌﾘｶﾞﾅ		
　※ゆうちょ銀行の場合は、他金融機関からの振込の受取口座として利用する際の店名、店番、預金種目及び口座番号を記入してください。

５　委任状（振込先が申請者と異なる場合は、次の事項にもご記入ください。）
　　私が申請する長与町中小企業者等物価高騰対策支援補助金の受領については、次の者に委任します。
受任者（法人）所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　印　	受任者（個人）
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　印　	
受付	入力	決裁	

　　　　　　　　　　　　　　～　誓 約 事 項　～
・今後も、事業を継続する意思があります。
・申請する事業の営業に必要な許可等をすべて有しています。
・申請書類に記載された内容に虚偽が判明した場合は、補助金の返還に応じます。
・長与町私立保育所等電気料金高騰緊急支援補助金の受給対象ではなく、また、国、県、他市町等が実施する同様の補助金を受給しません。
・申請に不正があった場合には、補助金の支給を受けた事業者名、事業所名などの情報が公表されることに同意します。
・他の行政機関等が補助金等の支給要件の該当性等の審査をするために必要な場合であって、当該審査に必要な限度で、本補助金の申請書及び提出資料に記載された情報を当該他の行政機関等の求めに応じて提供することに同意します。
・私は、長与町暴力団排除条例（平成24年条例第17号。以下「暴力団排除条例」という。）に規定された暴力団又は暴力団員ではありません。
・私は、暴力団排除条例に規定された暴力団又は暴力団員と以下の関係を有する者ではありません。
　(1) 正当な理由がなく暴力団の活動又は暴力団の活動を助長する活動に参加し、関与し、又は協力した者
　(2) 暴力団員が役員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第９条第21号ロに規定する役員をいう。）となっている事業者又は暴力団員により実質的にその運営を支配されている事業者
　(3) 自己若しくは特定の者の利益を図る目的又は特定の者に損害を与える目的をもって、暴力団の威力を利用した者
　(4) 法令上の義務としてする場合、事情を知らないでする場合その他の正当な理由がある場合を除き、暴力団又は暴力団員に対して金品その他の財産上の利益を供与した者
　(5) 暴力団と友人又は知人として会食、遊戯、旅行、スポーツその他の行為を共にする等社会的に非難される関係を有し、又は有していた者
　(6) その他暴力団関係者であるとして、警察等捜査機関から通報があった者、又は警察等捜査機関が確認した者