様式第1号(第6条関係)
発行日　　　　年　　月　　日　
長与町長　　　　　　　　

長与町住民税均等割のみ課税世帯支援給付金　支給要件確認書

　長与町住民税均等割のみ課税世帯支援給付金について、令和5年度の住民税の課税状況に基づいた支給要件に該当しております。別紙しおり及び以下の内容を確認いただき、給付対象となる場合は、令和6年5月31日までに、この確認書を返送してください。

　■世帯主の方が記入して下さい。
　　①世帯の全員が、住民税所得割を課されていない者であり、かつ、当該世帯に属する者のうち少なくとも一人が令和5年度分の住民税均等割を課されている世帯である。
　　②世帯の全員が、住民税所得割が課されている他の親族等の扶養を受けていない。
　　③世帯の中に、住民税所得割課税となる所得があるのに未申告である者はいない。
　　④令和5年4月以降に他の市町村から類似する給付金等（10万円又は7万円）の支給を受けていない。
　上記①、②、③、④に相違ありません。
　確認日　　　　　　　　　世帯主氏名　　　　　　　　　　　　日中の連絡先電話番号
　令和　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　―　　　　―　　　　　
　　※代理人が確認し記入する場合は、裏面の「代理人が確認・受給する場合」の欄にも記入してください。	
　※①・②・③・④いずれか1つでも該当しない場合は、対象外です。
　※住民税における扶養を受けているか分からない場合、両親や子ども等、家族に確認してください。
　※類似する給付金等とは、国の決定(令和5年3月28日閣議決定)に基づき、住民税非課税世帯への給付金（7万円）又は均等割のみ非課税世帯等への給付金（10万円）を目安に給付されるものです。
　※上記の回答期限までに返送がない場合は、本給付金の支給を辞退したとみなします。
　※対象外となる場合や受給しない場合は以下に記入し、返送して下さい。
　私の世帯は給付金を受給しません。　　　令和6年　　月　　日　世帯主氏名　　　　　　　　　　	

支給方法　　口座振込
支給額　　　100,000円
支給口座は裏面へご記入ください。
※支給日については別途通知いたします。	
上記口座とは異なる口座への振込みを希望する場合や、口座欄が空欄の場合は、裏面をご覧ください。
　下記①又は②にチェックし必要事項を記入してください。
　□　①下記の口座への振込を希望します。
【受取口座記入欄】
金融機関名	支店名	分類	口座番号
※右詰めでお書き下さい	口座名義(カナ)
※通帳の表記に合わせて下さい	
銀行　　金庫　　
農協　　信用組合	本・支店
出張所　	普通									
ゆうちょ銀行の場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁）」(通帳見開き下部に記載)をご記入ください。
※金融機関で口座が作れない等、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、お問い合わせください。

　□　②マイナポータル等から登録した世帯主(申請者)名義の公金受取口座への振込を希望します。
　　　※　登録方法や登録内容はマイナポータルやデジタル庁ホームページ等でご確認ください。
　　　※　通帳等の写しは不要です。
　　　※　登録口座確認等に時間がかかる場合があり、支給が通常より遅くなる場合があります。ご了承ください。

■代理人が確認・受給する場合
代理人	フリガナ	申請者との関係	代理人生年月日	代理人住所	
	代理人氏名				
			大正・昭和・平成

年　　月　　日	日中に連絡可能な電話番号　　　　(　　　　)	
					
上記の者を代理人と認め、本給付金に係る次の事項を委任します。
　□　確認・請求
　□　受給　　　　　法定代理の場合は、委任事項の選択は不要です。	申請者
(世帯主)
氏名	署名(又は記名押印)
㊞　
	
　□　代理人が申請・受給者の属する世帯の世帯構成者である場合は、代理権の確認をするために、住民基本台帳を利用することに同意します。
以下の書類を貼付又は同封してください。

振込先　金融機関　口座確認書類
※受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳やキャッシュカードの写し
本人確認書類
※運転免許証、健康保険証、マインバーカード（表面のみ・通知カード不可）、年金手帳、介護保険被保険者証、パスポート等の写し(いずれか1つ)	

<代理人が確認・受給する場合>

代理人確認書類
※運転免許証、健康保険証、マインバーカード（表面のみ・通知カード不可）、年金手帳、介護保険被保険者証、パスポート等の写し(いずれか1つ)
※法定代理人が確認・受給する場合、法定代理であることの証明書を添付してください。	
　※健康保険証の写しを貼付し、又は同封する場合は、被保険者等記号・番号等が判別できないようマスキングしてください。
　※確認内容が誤っている場合は給付金の返還を求める場合があります。
　　また、意図的に虚偽の確認をした場合は不正受給として詐欺罪に問われる場合があります。
　※確認書の提出は郵送としています。
　　ご協力をお願いします。	長与町役場　低所得世帯支援給付金担当
電話：095―801―5771(直通)095―883―1111(代表)
受付時間：9時～17時(土日祝を除く)