様式第2-1号（第5条関係）

請求日	年　　　月　　　日	

長与町長　様

長与町介護保険料に係る返還金請求書

　このことについて、長与町介護保険料に係る返還金の支払に関する要綱第５条の規定により、下記のとおり返還金を請求します。

記

１　請求金額　　　　　  　　　　　　　　　　　　　

２　被保険者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　月　　日　

３　被保険者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

５　返還金の振込みを希望する口座（被保険者本人の口座）
金融機関名		支店名		
口座種別	普通

当座	口座番号
（右詰め）								
口座名義
（フリガナ）