様式第2-2号（第5条関係）

請求日	年　　　月　　　日	

長与町長　様

長与町介護保険料に係る返還金請求書

　このことについて、長与町介護保険料に係る返還金の支払に関する要綱第５条の規定により、下記のとおり相続人として返還金を請求します。なお、この件に関して、親族間等の相続分与等が発生した場合は、私が責任を持って対処しますので、貴町への責任は一切ないものといたします。

記
１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　被保険者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　月　　日　　

３　被保険者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４　代表相続人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被保険者との続柄　　　　　　　

５　代表相続人住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

６　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

７　返還金の振込みを希望する口座
金融機関名		支店名		
口座種別	普通

当座	口座番号
（右詰め）								
（フリガナ）口座名義