様式第２号（第４条・第１４条関係）
施工業者等確認表

１．施工業者①	所在地		
	会社名		
	代表者名		
	担当者名		
	電話番号
／ＦＡＸ	TEL:	FAX:	
	□	当社は、長与町地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金の申請に当たり、長与町暴力団排除条例第2条第2号に定める暴力団員又は同条第4号に定める暴力団関係者でないことを誓約します。	
２．施工業者②
※太陽光発電設備施工業者とZEH等住宅施工業者が異なる場合に記載してください。	所在地		
	会社名		
	代表者名		
	担当者名		
	電話番号
／ＦＡＸ	TEL:	FAX:	
	□	当社は、長与町地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金の申請に当たり、長与町暴力団排除条例第2条第2号に定める暴力団員又は同条第4号に定める暴力団関係者でないことを誓約します。	
３．建築業者	所在地		
	会社名		
	代表者名		
	担当者名		
	電話番号
／ＦＡＸ	TEL:	FAX:	
	□	当社は、長与町地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金の申請に当たり、長与町暴力団排除条例第2条第2号に定める暴力団員又は同条第4号に定める暴力団関係者でないことを誓約します。	
４．建築業者
記載欄	工事名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様 邸	
	施工場所	長与町	
	工事完了
予定日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	□	ＢＥＬＳ認証の際に提出した設計書と相違なく施工することを誓約します。