様式第６号（第４条・第１４条関係）

年　　　月　　　日　

　長与町長　様

補助金申請等に係る権限の委任状

　私は、次の者を代理人と定め、下記事項に関する権限を委任します。

　（委任者）
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　委任事項
　　１．令和　年度長与町地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金の申請手続
　　２．補助金受給の請求及び受領に関する手続

　（申請者）
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名（事業者の場合は、名称、役職及び代表者名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署）